Encontrar formas de diagnosticar mais cedo quem irá desenvolver IRIS permitirá melhores estratégias para a sua prevenção e tratamento. Um estudo realizado no CROI 2008 relatou resultados de 28 pessoas com e 38 sem meningite criptocócica recente que iniciaram a terapia para o VIH. Os pesquisadores analisaram 85 genes relacionados às células da resposta imunológica e à reprodução da meningite. Os resultados mostraram que o uso de certos marcadores genéticos pode ajudar a prever a IRIS antes que ela se torne um problema.

• Na presença de infecções oportunistas, o benefício de reduzir a probabilidade de SIRI através do adiamento da TARV deve ser equilibrado com o risco de adiar a TARV, particularmente em doentes com doença avançada.
• Sintomas inflamatórios como gânglios linfáticos gravemente inchados (linfadenopatia), febre e agravamento dos sintomas de infecções oportunistas podem surgir e podem exigir hospitalização e/ou tratamento com corticosteróides.
• A drenagem adequada do quilotórax, a suspensão da terapia antirretroviral e a continuação da terapia antituberculose resultaram em tratamento bem-sucedido e bons resultados.
• A avaliação microbiológica para outras causas de doença hepática é negativa e não são observados sinais de toxicidade medicamentosa, como eosinofilia ou granulomas.
• Relatos de casos descrevendo diferentes manifestações clínicas da SIRI continuam aparecendo, ampliando o espectro clínico da síndrome.

Depois que um paciente inicia a TARV, a IRIS pode se manifestar como um agravamento de uma doença previamente diagnosticada, denominada IRIS paradoxal, ou como o aparecimento de uma doença previamente não diagnosticada, denominada IRIS desmascaramento. A síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI) é um estado de resposta hiperinflamatória que geralmente ocorre nos primeiros seis meses de tratamento de pacientes com HIV/AIDS. No entanto, alguns estudos relatam que até 25 a 30% dos pacientes com HIV que estão em terapia antirretroviral têm IRIS. Esta atividade descreve os fatores de risco, a fisiopatologia, a apresentação clínica e o papel da equipe interprofissional no tratamento da síndrome de reconstituição imunológica. Vários factores de risco para o desenvolvimento de TB-IRIS paradoxal foram identificados, incluindo um atraso mais curto entre o início do tratamento da tuberculose e a TARV, baixa contagem inicial de células CD4, carga viral inicial mais elevada, redução rápida da carga viral na TARV e tuberculose disseminada7. A maioria dos casos desenvolve IRIS nos primeiros 2 meses de TARV, quando a carga antigênica é alta e a recirculação do linfócito de memória CD45RO previamente sequestrado permite que as células específicas do patógeno tenham acesso aos locais de infecção e montem uma resposta inflamatória.

Melhorando Os Resultados Da Equipe De Saúde

Isto pode dever-se ao facto de a TARV gratuita ter sido disponibilizada apenas a partir de Abril de 2004, enquanto esta coorte foi estabelecida em 2001 e muitos pacientes, embora elegíveis, não conseguiram aceder à TARV em tempo útil. Um homem de 25 anos, infectado pelo HIV, apresentou febre, tosse produtiva e perda de peso corporal há 2 meses. A sua contagem de células CD4 era de 11 células/μl e a carga viral do VIH-1 era de 315.939 cópias/ml. A drenagem adequada do quilotórax, a suspensão da terapia antirretroviral e a continuação da terapia antituberculose resultaram em tratamento bem-sucedido e bons resultados. Concluindo, descobrimos que entre os pacientes que iniciam o tratamento antirretroviral no sul da Índia, a IRIS é um evento bastante comum, especialmente entre os pacientes com história prévia de tuberculose. Um modelo de previsão para IRIS sugerido por Robertson et al tinha fraca especificidade, tal como a taxa de aumento na contagem de CD4. Talvez a melhor estratégia para reduzir a incidência de IRIS seria iniciar o tratamento anti-retroviral com contagens de CD4 mais elevadas, antes que os pacientes tivessem demasiadas infecções oportunistas.

• Esta amostra foi projetada para capturar pessoas com maior risco de IRIS e identificar todos os casos possíveis.
• A prevenção mais eficaz da IRIS envolveria o início da TARV antes do desenvolvimento da imunossupressão avançada.
• Essas alterações imunológicas se correlacionam com a redução na frequência de infecções oportunistas (IO) e sobrevida prolongada1.
• Ao avaliar esta teoria, os investigadores examinaram a associação entre a contagem de células CD4 e as cargas virais e o risco de IRIS.

A incapacidade de eliminar células infectadas por vírus competentes para rebote na maioria das pessoas provavelmente reflete a evolução de um conjunto altamente selecionado de células reservatório que são efetivamente camufladas do reconhecimento imunológico ou dependem de abordagens sofisticadas para resistir à morte imunomediada. Compreender a interação afinada entre as respostas imunológicas do hospedeiro e as células reservatórios virais ajudará a projetar intervenções aprimoradas que explorem as vulnerabilidades imunológicas das células reservatórios do HIV-1. Em termos gerais, a IRIS apresenta-se como uma deterioração clínica após o início da TARV, com inflamação tecidular localizada, com ou sem resposta inflamatória sistémica, mas a apresentação da IRIS varia dependendo da IO ou doença subjacente. Na maioria dos casos, a IRIS ocorre dentro de 4 a 8 semanas após o início da TARV ou mudança de regime. Um aumento na contagem de CD4 frequentemente, mas nem sempre, precede a IRIS e não é um critério diagnóstico.

Momento De Início Da TARV Em Pacientes Com IOs Recentes E Prevenção De IRIS

Linfonodo TB-IRIS foi definido pelo aumento dos linfonodos periféricos no exame clínico, ou aumento dos gânglios torácicos na radiografia de tórax ou aumento dos gânglios abdominais na ultrassonografia ou tomografia computadorizada. O TB-IRIS abdominal foi definido por sintomas abdominais (por exemplo, dor abdominal ou vômito) atribuídos ao TB-IRIS em vez de uma causa alternativa (por exemplo, reação adversa ao medicamento), hepatomegalia clínica ou características de TB abdominal na ultrassonografia (por exemplo, linfadenopatia) . A TB-IRIS multiorgânica foi definida pela presença de sintomas de TB-IRIS, sinais clínicos ou anomalias radiológicas/ultrassonográficas que envolveram mais de um sistema orgânico (por exemplo, pulmonar e nodal).



Pessoas com contagens baixas de células CD4 correm risco de SIRI durante os primeiros três a seis meses após o início do tratamento. Os inibidores da integrase do VIH, como o dolutegravir e o raltegravir, podem aumentar o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imunitária (IRIS), sugerem estudos dos Países Baixos e de França apresentados no mês passado na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2017) em Seattle. Num grande estudo randomizado nos EUA em indivíduos com OI aguda, quatro de 171 (2%) indivíduos com PCP que iniciaram TARV desenvolveram IRIS paradoxal. Normalmente, a IRIS para PCP se desenvolve nas primeiras 8 semanas após o início da TARV, muitas vezes após a descontinuação dos corticosteroides, e se apresenta com tosse recorrente, febre, dispneia e piora na radiografia de tórax. O lavado broncoalveolar mostra predominância de células inflamatórias, incluindo uma relação CD4/CD8 relativamente alta e falta de organismos patogênicos.

Manifestações Da ÍRIS

O momento ideal para o início da TARV em pacientes com meningite criptocócica é controverso, com resultados de estudos inconclusivos entre os 4 ensaios realizados até o momento. Em 2 estudos (cada um com menos de 40 participantes com meningite criptocócica), observou-se que o início da TARV dentro de 2 semanas após o diagnóstico era seguro, mas sem melhoria significativa na sobrevivência [Zolopa, et al. 2009; Bisson, et al. 2013]. Em contraste, 2 ensaios clínicos foram interrompidos precocemente devido a uma elevada taxa de mortalidade no braço de TARV precoce [Makadzange, et al. 2010; Boulware, et al. 2014]. Num estudo realizado no Zimbabué com 54 pacientes com meningite criptocócica, a administração de TAR dentro de 72 horas após o diagnóstico resultou numa mortalidade mais elevada do que quando a TAR foi adiada por 10 ou mais semanas [Makadzange, et al. 2010]. No entanto, a interpretação dos resultados é limitada porque nenhum dos ensaios incluiu flucitosina no regime de tratamento criptocócico [Scriven, et al. 2015].

• Um mecanismo imunológico alternativo pode envolver alterações qualitativas na função dos linfócitos ou na expressão fenotípica dos linfócitos.
• O momento ideal para o início da TARV após o tratamento de outras infecções oportunistas não é claro.
• O estudo francês analisou o risco de desenvolver SIRI em pessoas que iniciaram o tratamento entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2015, com uma contagem de células CD4 inferior a 200 células/mm3, e que foram internadas no hospital seis meses após o início do tratamento.
• Em termos gerais, a IRIS apresenta-se como uma deterioração clínica após o início da TARV, com inflamação tecidular localizada, com ou sem resposta inflamatória sistémica, mas a apresentação da IRIS varia dependendo da IO ou doença subjacente.

As manifestações comuns incluem retorno de sintomas como febre, aumento ou supuração dos linfonodos e aparecimento de infiltrados recentes, linfadenopatia mediastinal ou derrame aumentado na radiografia de tórax. TB-IRIS também pode se manifestar como abscessos viscerais ou cutâneos, doença do SNC, derrame pericárdico, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), obstrução das vias aéreas e insuficiência renal aguda49–52. Desde a introdução do primeiro medicamento HAART, a zidovudina, em 1987, e o início da terapêutica combinada em 1996, tem havido uma diminuição significativa na incidência de infecções oportunistas relacionadas com o VIH. A sua criação levou a uma melhoria dramática nos resultados relacionados com o VIH, incluindo os resultados de mortalidade em pacientes com VIH. TB-IRIS pulmonar foi definida como sintomas respiratórios novos, recorrentes ou agravamento e/ou agravamento do infiltrado pulmonar na radiografia de tórax.

Síndrome Inflamatória De Reconstituição Imunológica Em Pacientes Infectados Pelo HIV

O desenvolvimento de uma nova IO após o início da TARV pode ser atribuído ao desmascaramento da IRIS ou aos efeitos do comprometimento imunológico persistente [Walker, et al. 2015].

• Pessoas com contagens baixas de células CD4 correm risco de SIRI durante os primeiros três a seis meses após o início do tratamento.
• Nas últimas duas décadas, a deterioração sintomática em pacientes em TARV foi descrita em relação a uma série de infecções subclínicas pré-existentes, distúrbios inflamatórios e doenças autoimunes.
• É geralmente aceito que a TARV deve ser continuada, a menos que a IRIS cause doença grave, os patógenos envolvidos não sejam controláveis ​​por tratamentos antimicrobianos específicos (vírus JC) ou se a toxicidade da TARV for o principal diferencial.
• Um aumento na contagem de CD4 frequentemente, mas nem sempre, precede a IRIS e não é um critério diagnóstico.
• Contudo, alguns doentes infectados pelo VIH apresentam deterioração clínica no início do tratamento anti-retroviral; o evento foi denominado síndrome inflamatória de reconstituição imunológica.
• Também precisaria incluir tanto o desmascaramento de infecções clinicamente silenciosas como o agravamento de infecções oportunistas previamente diagnosticadas, e abordar as questões de dificuldade em excluir um novo processo microbiano ou resistência a medicamentos como causa da deterioração.

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